…………………..………...…..…….……………… 
                   (miejscowość, data) 

………………………………………………... 
                                 (imię i nazwisko) 

…………………………………………………

………………………………………………… 
                         (adres zamieszkania) 

Przewodniczący Rady 
Gminy Stare Kurowo

       Na  podstawie  art. 28aa  ust.  7, w związku  z  art.  28aa  ust.  4  i  ust.  6  ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U.2023.40), zgłaszam chęć zabrania głosu w debacie nad Raportem o stanie Gminy Stare Kurowo za rok 2022. 
Lista z podpisami poparcia stanowi załącznik do niniejszego pisma.

											                          ………………………………………………… 
								                     (podpis)

Załącznik: 
Lista poparcia mieszkańca do udziału w debacie nad Raportem o stanie Gminy Stare Kurowo za rok 2022

Załącznik

LISTA POPARCIA MIESZKAŃCA DO UDZIAŁU W DEBACIE 
NAD RAPORTEM O STANIE GMINY STARE KUROWO ZA ROK 2022

Lp.	
Imię i nazwisko mieszkańca	
Adres zamieszkania
	
Podpis mieszkańca	
1.				
2.	
			
3.	
			
4.	
			
5.	
			
6.	
			
7.	
			
8.	
			
9.	
			
10.	
			
11.	
			
12.	
			
13.	
			
14.	
			
15.	
			
16.	
			
17.	
			
18.	
			
19.	
				
20.	

Objaśnienie:
Zgodnie z art. 28aa ust. 1 i 2 ustawy o samorządzie gminnym (Dz.U.2023.40) wójt co roku do dnia  31 maja przedstawia radzie gminy raport o stanie gminy, który obejmuje podsumowanie działalności wójta w roku poprzednim, w szczególności realizację polityk, programów i strategii, uchwał rady gminy. Raport poddawany jest debacie publicznej. 
W debacie nad raportem o stanie gminy głos mogą zabierać również mieszkańcy gminy. Mieszkaniec, który chciałby zabrać głos zobowiązany jest do złożenia do przewodniczącego rady gminy pisemne zgłoszenie, poparte podpisami co najmniej 20 osób.
Powyższe zgłoszenie mieszkaniec gminy zobowiązany jest złożyć najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień, na który zwołana została sesja, podczas której ma być przedstawiany raport o stanie gminy. Mieszkańcy są dopuszczani do głosu według kolejności otrzymania przez przewodniczącego rady zgłoszenia. 

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Gminy  Stare Kurowo
	
TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	Administratorem danych osobowych jest Wójt Gminy Stare Kurowo;                                z siedzibą w Starym Kurowie (66-540), przy ul. T. Daszyńskiego 1 	
DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA	Z administratorem można się skontaktować poprzez adres email: urzad@starekurowo.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.	
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/ Pan skontaktować poprzez email  iod@starekurowo.pl . Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych	
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA	Pani/Pana dane będą przetwarzane gdy:
1.	Jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.
2.	Jest to niezbędne do ochrony żywotnych interesów Pani/Pana, lub innej osoby fizycznej.
3.	Jest to niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi.
4.	Jest to niezbędne do wykonania umowy, której Pani/Pan jest stroną, lub do podjęcia działań na żądanie Pani/Pana, przed zawarciem umowy.
5.	Wyrazi Pani/Pan zgodę na przetwarzanie swoich danych, w przypadku realizacji usług nie objętych wyżej wymienionymi podstawami.	
ODBIORCY DANYCH LUB KATEGORIE ODBIORCÓW DANYCH	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych w celach wskazanych powyżej, dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być:
1.	Podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa.
2.	Podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).	
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa.	
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	Przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, a także prawo do przenoszenia swoich danych.
W przypadku przetwarzania Pani/Pana danych na podstawie zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawia zgody przed jej cofnięciem.	
PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO	Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) 
Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa
Telefon: 22 860 70 86	
INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH	Podanie danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie ujętym przepisami prawa, do których podania jest Pani/Pan zobowiązana, a w pozostałym zakresie jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych będzie skutkowało odmową realizacji usług.